Diabetes – A Epidemia Prevista

Que o diabetes se tornou uma das doenças crônicas de maior crescimento nas últimas décadas, você provavelmente já sabia. A condição deixou de ser um problema restrito a nichos populacionais ou a países desenvolvidos para se transformar em uma verdadeira crise global de saúde pública, com impactos socioeconômicos devastadores, especialmente em países de baixa e média renda. A narrativa dominante, no entanto, tende a tratar o diabetes como uma fatalidade estatística – um número que cresce, uma curva ascendente –, e raramente nos convida a compreender as raízes fisiológicas profundas dessa escalada. A pergunta que deveria nos inquietar não é apenas "quantos são os diabéticos?", mas "por que tantos estão se tornando diabéticos, e por que não conseguimos detectar isso a tempo?".

Sim, é verdade que os dados são alarmantes. Enquanto a população mundial cresceu cerca de 64% entre 1970 e 2000, uma estimativa aproximada e com base em estudos epidemiológicos indica que o número de pessoas com diabetes teria aumentado em mais de 200% no mesmo período. Isso significa que a prevalência da doença não apenas acompanhou o crescimento populacional, mas o ultrapassou em uma velocidade três vezes maior. Estudos mais recentes, como uma análise conjunta publicada na revista The Lancet em 2016, que reuniu 751 estudos populacionais com mais de 4,4 milhões de participantes, confirmaram que a prevalência global de diabetes padronizada por idade quase dobrou desde 1980, passando de aproximadamente 4,3% para 9,0% em homens e de 5,0% para 7,9% em mulheres até 2014. As projeções para as próximas décadas não são mais animadoras: estima-se que, se as tendências atuais persistirem, mais de 700 milhões de adultos viverão com diabetes até 2045, segundo a Federação Internacional de Diabetes. O diabetes tornou-se, sem sombra de dúvida, um dos maiores desafios de saúde pública do mundo no século 21, consumindo recursos bilionários em tratamentos, hospitalizações e manejo de complicações como cegueira, insuficiência renal, amputações de membros inferiores e doenças cardiovasculares.

Contudo, por trás dessas estatísticas impessoais, existe uma história de pioneirismo clínico que merece ser resgatada e compreendida em profundidade. O Dr. Joseph Kraft, um patologista clínico americano que trabalhou durante décadas no St. Joseph Hospital, em Chicago, já falava sobre essa epidemia por volta de 1970, muito antes de o termo "diabetes tipo 2" se tornar parte do vocabulário popular e muito antes de a obesidade ser reconhecida como um fator de risco central. Kraft não era um epidemiologista sentado atrás de uma mesa analisando planilhas; ele era um médico de laboratório que, ao longo de mais de 25 anos, coletou e analisou meticulosamente dados de mais de 14.000 testes de tolerância à glicose oral (TOTG) com dosagens simultâneas de insulina – um procedimento que ele chamou de "teste de tolerância à glicose com perfil de insulina". Ele previu, com uma clareza assustadora, que o diabetes se tornaria uma epidemia global, não porque as pessoas simplesmente passassem a comer mais açúcar, mas porque as alterações na resposta à insulina – o hormônio regulador mestre do metabolismo energético – podiam ser detectadas muito antes de qualquer anormalidade glicêmica aparecer.

A visão de Kraft era radical para a época e, em muitos aspectos, continua sendo radical hoje. Ele defendia que o diagnóstico convencional de diabetes, centrado principalmente no comportamento da glicemia em jejum e nos valores de corte da glicose após uma sobrecarga de açúcar, era uma abordagem tardia, que capturava apenas a fase final de um processo patológico que já estava em curso há anos, às vezes décadas. Enquanto a medicina oficial da época (e, em grande parte, a atual) definia o diabetes como uma doença do açúcar elevado no sangue, Kraft enxergava o diabetes como uma doença da insulina, da resistência a ela e, finalmente, da falência das células beta do pâncreas. Para ele, a glicemia era apenas a ponta visível de um iceberg metabólico profundo e silencioso. Sua visão é hoje amplamente reconhecida como pioneira, e o termo "resistência à insulina" – que ele ajudou a popularizar – tornou-se um pilar conceitual da endocrinologia moderna, da cardiologia preventiva e da medicina metabólica.

Mas e você? Sabia que o risco de desenvolver diabetes pode ser detectado 10, 15 ou até 20 anos antes de a doença se estabelecer clinicamente? Essa não é uma hipótese especulativa; é uma realidade fisiológica documentada por Kraft e, posteriormente, corroborada por inúmeros estudos de coorte. A progressão do diabetes tipo 2 segue uma trajetória longa e previsível. Primeiro, ocorre uma fase de resistência insulínica compensada, na qual as células musculares, hepáticas e adiposas perdem progressivamente a sensibilidade à insulina. Para compensar, o pâncreas aumenta a produção do hormônio, resultando em hiperinsulinemia crônica. Nessa fase, a glicemia de jejum permanece normal, e o paciente – se fizesse apenas os exames convencionais – seria considerado "saudável". No entanto, o excesso de insulina circulante já está causando danos sutis: promove o acúmulo de gordura visceral, eleva a pressão arterial, altera o perfil lipídico (aumentando triglicerídeos e diminuindo HDL), estimula a inflamação sistêmica de baixo grau e acelera a aterosclerose.

Essa fase de hiperinsulinemia compensada pode durar muitos anos. Kraft documentou, em sua vasta casuística (elevado número de casos reais estudados), a alta prevalência desses padrões anormais de insulina em pacientes com glicemia normal. A progressão desses padrões para diabetes franco, no entanto, foi uma dedução fundamentada em sua experiência clínica, não o resultado de um acompanhamento longitudinal sistemático. Ele classificou os padrões de resposta insulínica ao TOTG (Teste Oral de Tolerância à Glicose) em cinco categorias, sendo que o "Padrão I" representava a resposta normal. No entanto, o que mais chamou sua atenção – e que deveria chamar a nossa – foi a existência de padrões intermediários (como o Padrão II, III e IV) nos quais a glicemia permanecia dentro dos limites considerados normais, mas os níveis de insulina eram exageradamente elevados, atrasados ou ambos. Kraft chamou essa condição de "diabetes in situ", um termo emprestado da oncologia para designar um estágio pré-clínico de doença, análogo ao carcinoma in situ: a patologia já está presente em nível celular e molecular, mas ainda não invadiu o tecido de forma irreversível nem produziu os sinais clínicos clássicos. Em seus escritos, ele alertava que a grande maioria dos pacientes que apresentavam esses padrões anormais de insulina, com glicemia normal, acabariam por desenvolver diabetes franco se nada fosse feito para reverter a resistência insulínica.

O que Kraft fez, essencialmente, foi deslocar o foco do diagnóstico da glicose para a insulina. Ele entendeu que a glicose é um marcador tardio, grosseiro e insensível das disfunções metabólicas que a precedem. A insulina, por outro lado, é um marcador precoce, sensível e fisiologicamente mais relevante para capturar o início do processo patológico. Ao longo de sua carreira, ele acumulou evidências de que o "diabetes in situ" – a fase de resistência insulínica com hiperinsulinemia compensatória e glicemia normal – era não apenas um precursor do diabetes tipo 2, mas também um fator de risco independente para doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral e outras complicações macrovasculares. Em outras palavras, o dano vascular não começa quando a glicemia ultrapassa 126 mg/dL em jejum; ele começa muito antes, durante a fase em que a insulina elevada já está agredindo o endotélio, estimulando a proliferação de células musculares lisas e promovendo um estado pró-trombótico.

Essa constatação tem implicações práticas imensas. Se o risco de diabetes pode ser identificado 10, 15 ou até 20 anos antes do diagnóstico convencional, isso significa que a janela de oportunidade para intervenção preventiva é vasta. Não se trata mais de esperar o paciente cruzar o limiar glicêmico para então prescrever metformina e orientar mudanças no estilo de vida. Trata-se de identificar, precocemente, a resistência insulínica em indivíduos aparentemente saudáveis – talvez por meio de um TOTG com dosagem de insulina, como preconizava Kraft, ou por meio de marcadores substitutos como o índice HOMA-IR, a relação triglicerídeos/HDL, a circunferência abdominal e os níveis de insulina em jejum – e intervir de forma agressiva na dieta, no exercício físico, no sono e no manejo do estresse, muito antes de qualquer dano irreversível ter se instalado.

Como isso é possível? Para entender, é necessário entrar na fisiologia endócrina subjacente e analisar os mecanismos fisiopatológicos que se interligam para culminar no desequilíbrio do controle glicêmico característico do diabetes tipo 2. A resistência à insulina não é um evento isolado; ela é o resultado de uma complexa interação entre predisposição genética, excesso crônico de energia (especialmente na forma de carboidratos refinados), acúmulo de gordura ectópica (no fígado, no músculo e no pâncreas), inflamação subclínica, disfunção mitocondrial e alterações na composição da microbiota intestinal. Quando as células beta do pâncreas finalmente começam a falhar – um processo conhecido como disfunção progressiva da célula beta –, a produção de insulina não consegue mais compensar a resistência periférica, e a glicemia começa a subir. Esse é o momento em que o diagnóstico convencional de diabetes é feito. Mas, como Kraft tão bem documentou, o processo já estava em andamento há muitos anos.

No próximo artigo, abordaremos em detalhes essas questões: como o teste de Kraft funciona na prática, como a hiperinsulinemia se relaciona com a obesidade, a hipertensão e a dislipidemia, e quais são as melhores estratégias para reverter a resistência à insulina e prevenir o diabetes tipo 2. A epidemia prevista por Kraft não é uma profecia sombria irreversível; é um chamado à ação, um convite para que olhemos para o diabetes não como um destino, mas como um processo que podemos, em grande parte, retardar e até interromper – desde que tenhamos as ferramentas diagnósticas e a vontade clínica para enxergá-lo cedo.